榆林市横山区人民政府办公室关于印发《榆林市横山区“三元民生保险”工作实施方案》的通知

各镇（办事处）、街道办、农场，区政府各工作部门，各驻横单位：

《榆林市横山区“三元民生保险”工作实施方案》已经区政府研究同意，现印发你们，请按照要求认真抓好贯彻落实。

榆林市横山区人民政府办公室

2023年11月22日

榆林市横山区“三元民生保险”工作实施方案

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于推进防灾减灾救灾体制机制改革的意见》（中发〔2016〕35号）和《中共陕西省委 陕西省人民政府关于推进防灾减灾救灾体制机制改革的实施意见》（陕发〔2017〕22号），充分发挥保险机制在防灾减灾救灾中的重要作用，进一步健全完善全区灾害救助体系，更好地保障和改善民生，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指导，深入践行以人民为中心的发展思想，强化保险在灾害风险防范、损失补偿、恢复重建等方面的积极作用，健全多层次灾害风险分散机制，完善应对自然灾害的金融支持体系，提升全社会抵御自然灾害能力。

二、工作目标

健全完善自然灾害和意外事故救助体系，转变传统单一的政府救灾救助模式，构建政府救助、保险保障、社会救济、自救互救“四位一体”的全新救灾救助机制，加快构建社会力量和市场机制参与的自然灾害应急管理体系，提升灾害救助质量和水平，帮助受灾群众快速恢复生产生活，避免因灾返贫，维护社会和谐稳定。

三、保险内容

榆林市横山区“三元民生保险”工作由区政府出资，按照榆林市横山区行政区域内常住人口总数统一办理投保手续。当被保险人因自然灾害、见义勇为行为或其他重大事故致伤致亡时，由承保的保险公司支付伤亡补偿金及医疗费用。主要内容如下：

（一）保障对象。榆林市横山区行政区域内人员(包括常住人口、暂住人口及流动人口或在横山区域出差、旅游、务工、参与抢险救灾的人员)。

（二）保障责任范围

1.在承保区域范围内，因洪涝、干旱、暴风、暴雨、冰雹、雪灾、地震、山体崩塌、滑坡、泥石流、森林草原火灾等自然灾害造成人身伤亡的。

2.在承保区域范围内，参与见义勇为、应急救援或抢险救灾导致人身伤亡的。

3.在承保区域范围内，因发生火灾、爆炸、溺水、居家煤气（液化气、天然气）中毒、触电导致人身伤亡的。

4.在承保区域范围内，参加群众性活动中因发生拥挤、踩踏事故导致人身伤亡的。

5.在承保区域范围内，感染《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病或保险单载明的其他传染病种导致人身伤亡的。

6.在承保区域范围内，因恐怖分子或组织进行恐怖活动导致人身伤亡的。

7.在承保区域范围内，被诊断或鉴定为精神病的人员故意伤害导致人身伤亡的。

8.在承保区域范围内，发生危害公共安全罪的犯罪行为导致人身伤亡的。

9.在承保区域范围内，因高空坠物导致人身伤亡的。

10.在承保区域范围内，参加志愿者服务活动过程中，因发生意外事故导致人身伤亡的。

11.在承保区域范围内，发生意外伤害事故导致人身伤亡，无法找到责任人或者责任人无力赔偿的。

12.在承保区域范围内，公共交通工具（火车、飞机、船舶运输除外）发生较大及以上事故导致人身伤亡，无法找到责任人或者责任人无力赔偿的。

13.榆林市横山区户籍人员到外地出差、旅游、务工等发生上述（第1、2、3）情形导致人身伤亡的。

14.在应对重大事故及自然灾害时，需启动航空救援救助服务，所产生的费用由保险公司承担50%。

15.因发生保险合同责任范围内的事故，可能造成保险赔付的情况下，受害人被提起诉讼或仲裁后，保险公司需支付合理的、必要的法律费用。

（三）保险期限。“三元民生保险”服务期限原则上为12个月，实行一年一招标。

（四）投保方式。由区应急局统一办理投保手续，保险费按全区上年度公安统计常住人口总数每人每年3元的标准缴纳。由区财政局统一安排经费，区应急局、区财政局依法依规确定保险公司进行承保。

（五）理赔标准。“三元民生保险”理赔分为死亡理赔、伤残理赔、医疗理赔。

1.死亡理赔。在保险期间内，自然人因上述保险责任导致死亡的，每人死亡赔偿13万元（其中见义勇为、抢险救灾、应急救援人员的死亡赔偿15万元/人）。

2.伤残理赔。在保险期间内，自然人因上述保险责任导致伤残的，根据伤残等级按伤残比例（见下表）每人限额赔偿13万元（其中见义勇为、抢险救灾、应急救援人员的限额赔偿15万元/人）。

定残标准以2016年最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》为准。

3.医疗理赔。在保险期间内，自然人因上述保险责任发生人身伤害，进行急诊、抢救、住院治疗，对于参加了基本医保、新农合、城镇职工、大病保险的自然人，经上述医疗保险报销后，保险公司对个人自负部分按90%的比例赔付（其中见义勇为、抢险救灾、应急救援人员按照100%的比例赔付）；对于没有参加基本医保、新农合、城镇职工、大病保险的自然人，保险公司对符合陕西基本医疗保险药品目录、诊疗项目，医疗服务设施标准的医疗费用，按70%的比例赔付（其中见义勇为、抢险救灾、应急救援人员按照100%的比例赔付）。在保险期间内，每人医疗费用赔偿限额2万元（其中见义勇为、抢险救灾、应急救援人员的医疗费用赔偿限额5万元/人）。

4.赔偿限额。在保险期间内，每个自然人累计赔偿限额为15万元（即死亡伤残赔偿限额13万元，医疗费用赔偿限额2万元）。

5.区域范围。保险事故发生的区域范围，以榆林市横山区境内为限。突发意外伤害事故医疗费用，免赔300元或2%,以高者为准。对于重复保险问题，按照《中华人民共和国保险法》等相关法律规定执行。

（六）理赔程序。保险公司要提供快捷理赔服务。发生保障责任范围内的灾害或事故后，受害人可拨打报案电话(保险公司提供的报案电话),承保公司及时派人勘查，快速理赔，确保理赔的及时性、专业性。

1.及时申报。发生保障责任范围内的事故后，由受害人或区应急局拨打保险公司报案专线电话进行报案。

2.现场勘查。保险公司在接到报案电话2小时内，会同相关部门到事故现场进行勘查，并及时将事故灾害有关情况及理赔方案报送区应急局。

3.收集材料。保险公司应“一次性”告知申报人应收集的所有理赔资料，并向申报人提供必要的帮助。

4.保险赔付。保险公司收集齐全必备资料后，应在7个工作日内将赔款拨付到被保险人账户或保险受益人账户。

5.理赔信息通报。在赔案结束后3个工作日内，保险公司向区应急管理局通报赔案处理情况。

四、运行机制

（一）承保机构。区应急局通过政府采购、公开招标的方式，确定承保机构。

（二）投保主体。区应急局代表区政府作为投保人，与保险机构签订保险合同及补充合同，并将保费划拨至承保公司。

（三）资金来源。“三元民生保险”所需资金由区财政全额拨付。

（四）保险理赔。保险机构严格执行全天候报案制度，支持居民以便捷的方式报案；灾害发生时，保险机构应按照合同约定及时做好勘查理赔工作。一般情况下，保险机构核损后直接赔付受害人。

（五）成效评估。区应急局对“三元民生保险”运行情况进行监督、协调、评估，对保险公司服务进行全程监督和年度考核。

五、工作要求

（一）加强组织领导，明确工作职责。为确保“三元民生保险”工作顺利推进、规范操作，成立由区政府分管副区长任组长，区政府分管副主任、区应急局、区财政局主要负责同志任副组长，区委政法委、公安横山分局、区人社局、区卫健局、区气象局、相关保险公司负责人为成员的榆林市横山区“三元民生保险”工作领导小组（以下简称领导小组），负责领导和决策全区“三元民生保险”重要工作。领导小组下设办公室，办公室设在区应急局，负责“三元民生保险”日常组织、协调等工作。区应急局作为“三元民生保险”的投保人，牵头组织实施“三元民生保险”工作，督促“三元民生保险”承保、理赔以及防灾防损工作的开展，协调解决实施过程中的问题，总结和完善“三元民生保险”制度。区财政局负责全区“三元民生保险”所需财政资金筹集拨付和资金绩效管理等工作。区委政法委负责对被保险人见义勇为行为进行认定。市公安局横山分局负责提供辖区内户籍人口和暂住人口数据信息。区人社局负责对被保险人出具伤残等级认定。区卫健局负责督促各医疗单位做好灾害事故发生后的救死扶伤工作，将损失降低到最低。区气象局负责监测、预报、预警可能出现的自然灾害。保险公司负责保险服务工作，做到理赔快速便捷，定期与相关部门沟通、汇报理赔情况。各镇办、各相关部门要及时为申报人出具相关证明材料。

（二）加强协作配合，形成工作合力。领导小组各成员单位要密切配合，积极沟通，安排专人扎实做好投保、救助、赔付等各项工作，切实保障人民群众切身利益。要按期对“三元民生保险”进行续保，确保工作的连续性和稳定性。承保机构应制定自然灾害和特定意外事故发生时的理赔响应方案，在灾害和特定意外事故发生后，承保机构应及时开展勘查理赔工作，并主动协助政府相关部门维护社会秩序稳定，积极参与灾后重建工作。

（三）加强宣传引导，增强群众认知。各镇办、各相关部门要多措并举，加强宣传推广，引导全社会对“三元民生保险”工作形成广泛认知，让广大人民群众深入了解保障范围、保障标准和理赔流程等内容，形成良好的舆论氛围。

（四）加强经费保障，推动任务落实。承保机构应按照国家相关规定及时提取大灾风险准备金，并按照保费总额的10%提取费用，专项用于开展灾害研究、宣传培训等相关项目。

（五）加强监督管理，保障工作实效。区应急局要切实加强对保险机构的监督管理和考核，建立投诉和信访渠道，受理群众关于本项目的投诉，定期向领导小组汇报投诉和信访情况，切实解决群众反映的突出问题，确保“三元民生保险”工作取得实效。对于理赔不及时、服务不到位、群众不满意的承保机构，取消下一年度承保准入资格。